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商品番号 　 商品名 　 数量 　 価格 円
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お支払方法 □銀行振込　 □郵便局振込　□代引配送　
●　配達のご希望　●
配達希望日 [　　　　　年　　　月　　　日]※申込日より3日目以降の日付をご指定下さい。
配達時間帯 　□午前中　□14-16時　 □16-18時　 □18-20時　 □19-21時
熨　 斗 □無地 　□お中元 　□お歳暮 　□粗品 　□内祝 　□寸志
□その他[　　　　　　　　　　　　　　　　　] ※その他の場合はご記入願います。